Все дети могут время от времени быть непослушными, дерзкими, импульсивными, что совершенно нормально. Однако для некоторых малышей и подростков характерно вызывающее, диссоциальное, агрессивное поведение, которое выходит за рамки возрастной нормы. Для постановки психиатрического диагноза необходимо, чтобы ребенок имел постоянный деструктивный паттерн поведения, наблюдаемый более шести месяцев. К психотическим расстройствам нельзя отнести типичные для возраста модели действий: детские шалости, подростковое бунтарство, если они не вызывают грубого нарушения социальных норм.
Виды
Наиболее распространенные варианты деструктивного поведения:
- оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3);
- несоциализированное и социализированное расстройство поведения (F91.1, F91.2);
- синдром дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0).
Эти нарушения имеют общие и схожие симптомы, поэтому их диагностика сложная и требует много времени. У ребенка или подростка одновременно может быть два расстройства. Усугубляющие ситуацию факторы включают эмоциональные проблемы, лабильность настроения, семейные трудности, злоупотребление психоактивными веществами.
Симптомы
Считается, что каждый десятый ребенок до 12 лет страдает оппозиционно-вызывающим расстройством (ОВР). Количество больных мужского пола в два раза превышает число пациенток-девочек. Типичные характеристики и черты:
- злость, ярость, раздражительность;
- частые истерики;
- постоянные споры со взрослыми, особенно с родителями;
- отказ подчиняться правилам;
- впечатление намеренного умысла, чтобы рассердить или разозлить других;
- низкая самооценка;
- быстрое наступление разочарования;
- стремление обвинить других в своих бедах или проступках.
Больных несоциализированным и социализированным расстройством поведения считают «плохими детьми» из-за их преступного поведения и отказа принять правила. Согласно статистических данных около 5% десятилетних ребят имеют этот поведенческий дефект. При этом пациентов мужского пола в четыре раза больше, чем женского. Около 30% больных этой группы страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Типичные формы и характеристики:
- отказ подчиняться родителям или другим авторитетным лицам;
- повторные прогулы занятий;
- употребление психоактивных веществ (наркотиков – у подростков; сигарет и алкоголя – у школьников);
- отсутствие сочувствия;
- агрессивность по отношению к животным, другим людям, проявление садистских наклонностей, включая издевательства, физическое или сексуальное насилие;
- инициация драк;
- использование холодного оружия и подручных средств в выяснении отношений;
- ложь, лицемерие;
- принадлежность к банде и преступные деяния (кража, умышленное разжигание огня, проникновение в чужие жилища, вандализм);
- склонность убегать из дома;
- суицидальные идеи (встречаются редко).
Установлено, что от 2 до 5% детей страдают синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Мальчиков с данной проблемой в три раза больше, чем девочек.
Характеристики СДВГ включают:
- невнимательность – проблемы со сосредоточением и удержанием внимания, забывание инструкций, переход от одной задачи к другой, не завершая предыдущее задание;
- импульсивность – перебор действий, наличие «короткого запала», хаотичность и непоследовательность, склонность к несчастным случаям;
- гиперактивность – постоянное беспокойство и суетливость.
Причины и факторы риска
Точные причины расстройств поведения неизвестны. Предположительно, деструктивное поведение возникает при сочетании нескольких условий: генетической предрасположенности, неблагоприятной обстановки взросления, особенностей личности и характера. К факторам риска относят:
Пол. Мальчики гораздо чаще, чем девочки, страдают поведенческими расстройствами. Неясно, является ли эта причина генетической или связана с социальным опытом.
Вынашивание и роды. Тяжелая беременность, преждевременные роды, маленькая масса тела при рождении способствуют проблемному поведению ребенка.
Темперамент. Активные, энергичные, капризные малыши, у которых возбуждение нервной системы преобладает над торможением, более склонны к поведенческим нарушениям в позднем детском или подростковом возрасте.
Семейная атмосфера. Расстройства поведения чаще определяются в неблагополучных семьях. Ребенок подвергается повышенному риску, если растет в семьях, где есть проблема с домашним насилием, бедностью, плохими родительскими навыками, употреблением психоактивных веществ.
Когнитивные нарушения. Трудности с обучением, недостаток интеллектуального потенциала, задержка речи часто соседствуют с проблемным поведением.
Умственная отсталость. Такие дети в два раза чаще демонстрируют деструктивное поведение.
Развитие и функционирование головного мозга. Исследования показали, что области головного мозга, контролирующие функцию внимания, менее развиты и активны у больных СДВГ.
Диагностика
Деструктивные поведенческие расстройства сложны, поскольку включают множество различных условий, действующих в сочетании. Например, ребенок, демонстрирующий противоправную активность, также может иметь проблемы с вниманием, страхи, расстройства настроения.
Методы диагностики включают:
- осмотр педиатра, психолога, невролога, детского психиатра;
- глубинные интервью с родителями, ребенком, учителями;
- тестирование и анкетирование.
Диагноз ставится, если поведение ребенка соответствует критериям, указанным в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации. Важно исключить острые стрессовые факторы, которые могут нарушать поведение ребенка. Например, давление со стороны сверстников может быть ответственным за внезапные изменения в типичном поведении.
Лечение и реабилитация
Дети с поведенческими расстройствами, не получающие лечения и реабилитацию, могут вырасти и превратиться в неблагополучных в психическом и социальном аспекте взрослых. Как правило, чем раньше вмешательство, тем лучше будет результат.
Терапия обычно многогранная и продолжительная. Стратегия и методы зависят от конкретного заболевания и факторов, способствующих ему. Для лечения молодежи с расстройством поведения используется ряд различных психотерапевтических вмешательств, чаще всего – когнитивная-поведенческая и мультисистемная методика.
Программа помощи предусматривают:
Родительское образование. Обучение взрослых тому, как общаться, реагировать, воспитывать ребенка.
Семейная терапия. Всем членам семьи помогают улучшить навыки общения, решения проблем.
Когнитивно-поведенческая терапия. Основная задача – научить маленького клиента выявлять нефункциональные мыли, осознавать эмоции, взять под контроль поведение.
Социальное обучение. Ребенка мотивируют развивать важные элементы коммуникации, такие как умение тактично разговаривать, играть в сотрудничестве с другими.
Управление гневом. Малыша или подростка учат распознавать признаки растущего разочарования. Ему дают ряд навыков совладания с ситуацией, призванных ослабить гнев, не допустить агрессивного поведения. Также преподаются методы релаксации и способы управления стрессом.
Поощрение. Многие дети с поведенческими расстройствами постоянно терпят неудачи в школе и во взаимодействии с другими. Поощрение к совершенствованию конкретных талантов (например, спорта) помогает повысить самооценку.
Медикаменты. Некоторые лекарства используются в педиатрической практике. Они помогают контролировать импульсивное поведение.
Расстройство поведения трудно поддается коррекции. В его преодолении основная роль принадлежит родителям. Справедливость (правила), последовательность (одинаковая интерпретация требований), доступность (положительный образец для подражания) – самые важные и необходимые подарки, которые можно преподнести детям.
В качестве реабилитационного инструмента рекомендована мультисистемная психотерапия. Она определяет поведение как модель, связанную с различными аспектами множества систем, в которые встроен малыш или подросток. Это включает семью, приятелей, школу. Реабилитационные вмешательства предназначены для всех уровней. Они способствуют разобщению с девиантными сверстниками, укреплению связи с родителями и школой. Психотерапия улучшает семейные навыки, такие как контроль и дисциплина. Реабилитационная программа позволяет развить социальную и академическую компетентность в подростковом возрасте.
